一人で訪問、でも一人じゃない！看護師とリハビリ職の連携支援｜訪問看護ステーションココロまえばし

訪問先で「いつもと違う」と感じた瞬間、すぐに相談できる相手がいる――。
訪問看護ステーションココロまえばしでは、看護師とリハビリ職が日常的に連絡を取り合いながら、利用者さんの状態に合わせた支援を行っています。連携によってどんなことが生まれるのか、看護師の竹内真奈未さんと理学療法士の杉山理恵さんに聞きました。
■取材／阿部奈穂子（オリーブ・アンド・パートナーズ）

現場ですぐにつながる安心感

— 訪問看護ステーションココロまえばしのスタッフの内訳は？
杉山看護師が３人、リハビリ職が６人、事務職が１人。総勢１１人体制です。

— どんな風に連携しているのですか？
杉山緊急のケースでは電話でやり取りします。私はリハビリ職なので、まず看護師に連絡します。誰がどこで何をしているか分かる様にスケジュールを共有しているので、手の空いている看護師スタッフに連絡します。全員がふさがっているときは管理者に相談します。必ず誰かと連絡がつく体制が整っているのです。
例えば利用者さんが転んでけがをしたときは、その場で応急処置の方法を確認します。薬に関する質問があった場合も、専門である看護師にすぐ相談できる環境です。

— その逆もあるんですよね？
竹山はい。私は看護師なので、利用者さんの歩行状態が不安定になったと感じた場合などは、スタッフカンファレンスで議題にあげます。
リハビリ職のスタッフから助言をもらい、必要に応じて同行してもらったり訪問内容を見直したりします。

連携で訪問看護の質が上がる

— 連携ができる環境で良かったと、強く感じたできごとがあれば教えてください。
杉山訪問看護は基本的に一人で伺うので緊張感があります。ご自宅に着いて、いつもと体調が違う、血圧などのバイタルサインが違うと感じたときに、すぐ看護師に相談できるのは本当に心強いです。

竹山退院したばかりの男性の利用者さんを担当したとき、歩き方がおぼつかず、一人暮らしということもあり心配だったんです。そこで次の訪問時に杉山さんに同行してもらい、筋力トレーニングや身体のバランスを整えるメニューを考えてもらいました。その後も一緒に取り組むようになり、足の運びが良くなっていく様子を見て、ご本人も自信を取り戻されていました。
看護だけでは気づきにくい身体の変化をリハビリ職の視点で補ってもらえることは、訪問の質を高めるうえでとても大きいと感じています。

— スタッフ全員ですべての利用者さんの状況を共有されていると聞きました。

杉山利用者さんについて、訪問で変化点や気になることがあれば社用携帯の専用グループ内でその都度共有します。一人の利用者さんを複数のスタッフが訪問するケースもあるので、情報共有は不可欠です。

竹山もっと深く相談したいことは、毎週水曜の午前中に90分ほどカンファレンスを行い、みんなで話し合っています。その場で意見を出し合うことで、次の訪問でどこに気をつけるかが自然と共有されていきます。

役割を超えて支える仕組み

— ご家族からの相談にも連携で対応しているそうですね。
杉山はい、薬のことや受診のことについて、よく相談をいただくので、その場で、看護師に意見を求めるようにしています。専門の看護師の言葉として伝えることで安心されるご家族は多いですね。

最近多いのは巻き爪も含めた手足の爪のケア。それは看護師さんの領域になります。リハビリ訪問が中心の方でも、3ヶ月に1度は看護師による訪問で体調や爪を含めた皮膚確認をします。必要に応じて看護師訪問に変更をしたり、定期訪問とは別に看護師訪問を1回追加して対応することもあります。こうした役割の切り替えも、日頃から連携が取れているからこそスムーズにできると感じています。